Przemoc jako trauma wielomodalna

Aktualności

28.02.2009

Niebieska Linia 1/2009

Między przemocą a PTSD

Osoby doznające różnych form przemocy znajdują się, i to często przez wiele lat, w sytuacji, która jest czymś więcej niż wydarzeniem życiowym o charakterze stresu.

Zainteresowanie wydarzeniami życiowymi o charakterze stresu i ich wpływem na zdrowie somatyczne i psychiczne zaczęło się od ogłoszenia przez Holmes i Rahe w 1967 roku pracy dotyczącej tego problemu (Holmes, 1967). Zaprezentowali oni 43 wydarzenia życiowe, m.in. takie jak: śmierć bliskiej osoby, rozwód, trudności seksualne, utrata pracy, które mogły być wiązane z wystąpieniem objawów somatycznych lub psychicznych. Dohrenwend (2006) podaje, że prac dotyczących life events, life changes, stressfull life events and life stress w bazie PsycINFO w latach 1967- 1976 było 292, a w latach 1997–2005 już 3341. Pierwotnie wzrost zainteresowania życiowymi stresorami był związany z badaniami Pykela (1974), który stwierdził, że u części osób obserwowane w momencie badania objawy depresji były poprzedzone wystąpieniem jednego lub więcej wydarzeń o charakterze stresu. Wydarzenie życiowe o charakterze stresora jest na ogół definiowane jako wydarzenie, którego wystąpienie zmienia dotychczasowe życie osoby i wymaga od niej podjęcia nowych działań adaptacyjnych.

Poszukiwanie trafnej diagnozy

Sytuacja doświadczania przemocy jest nie tylko jednorazowym, trudnym zdarzeniem w życiu osoby jej doznającej, choć w odczuciu społecznym tak właśnie jest. Może to powodować ocenę osoby doświadczającej przemocy jako człowieka, który nie potrafi lub nie chce rozwiązać problemu, który może się przydarzyć każdemu. Współgra to z opiniami, które o osobie doświadczającej przemocy wygłasza sam sprawca: Ona nie jest przygotowana do samodzielnego życia", Jest nieinteligentna i beze mnie by zginęła", Widać jej tak dobrze, jeśli nic nie chce zmienić w swoim życiu".

Osoby doświadczające przemocy trafiają w poszukiwaniu pomocy do psychologów i psychiatrów. Często przychodzą na wizytę nie z problemem przemocy, a z problemami związanymi z zaburzeniami snu, kłopotami z koncentracją uwagi, rozdrażnieniem oraz objawami depresji, takimi jak: spadek energii, utrata odczuwania przyjemności, spadek łaknienia, myśli samobójcze. Również do oddziałów psychiatrycznych są przyjmowane osoby (częściej kobiety) z objawami emocjonalnymi, które nie spełniają wszystkich kryteriów koniecznych do rozpoznania zaburzenia afektywnego (w tym epizodu dużej depresji), zespołu paranoidalnego (mimo że pacjentka relacjonuje poczucie zagrożenia, tego, że mąż zna jej myśli, śledzi ją), zaburzeń lęku uogólnionego (mimo skarg na stałe uczucie zmęczenia, obawy przed zwariowaniem", martwienie się przyszłością swoją i dzieci). Często u tych pacjentek podejrzewa się histrioniczne zaburzenie osobowości lub osobowości zależnej (szybka zmiana emocji - od płaczu do zbierania się w garść" i prezentowanie otoczeniu uśmiechniętej twarzy, afektowany styl wypowiedzi, zabieganie o akceptację otoczenia kosztem własnych potrzeb).

Objawy prezentowane przez te pacjentki czasem zmniejszają się zaraz po przyjęciu do oddziału szpitalnego, co dodatkowo może stwarzać podejrzenie zaburzeń osobowości lub wręcz symulacji. Bywa, że objawy nasilają się przed wyjściem na przepustkę do domu lub po wizycie męża (o którym personel nie wie, że stosuje przemoc), co czasem daje podstawę do stwierdzenia, że pacjentka ma psychologiczne korzyści z pobytu w szpitalu. Trudności diagnostyczne nasila fakt, że tzw. wywiadu obiektywnego o pacjentce udziela sam sprawca (który ma do tego prawo i obowiązek jako jej rozina). Pacjentka często tymi samymi słowami co sprawca opisuje swoje problemy. Zjawisko to zostało opisane w innych artykułach (Pragłowska, 2006, Antoniak, 2007).

Czy jest więc jakaś diagnoza kliniczna, która zawiera objawy emocjonalne, somatyczne, behawioralne doświadczane i opisywane przez ofiary przemocy? Można też zadać pytanie, jakie znaczenie i sens ma kategoryzowanie mającego przecież indywidualny wymiar cierpienia osoby? Ma sens. Systemy diagnostyczne zaburzeń psychicznych, takie jak ICD- 10 czy amerykańskie DSM- IV, zostały stworzone, aby ułatwić psychiatrom, psychologom i osobom pomagającym szybkie rozpoznanie problemu i udzielenie skutecznej pomocy, której rodzaj zależy właśnie od specyfiki problemu. Tak jak lekarz decyduje o rodzaju antybiotyku po diagnozie rodzaju bakterii, która wywołała chorobę. Błędna diagnoza waży na czasie otrzymania właściwej pomocy i często pogarsza funkcjonowanie pacjenta oraz opóźnia usunięcie przyczyny zachorowania.

Próba systematyzacji reakcji na traumatyczne wydarzenia ujęta jest w DSM i ICD pod terminem zaburzenia stresowego pourazowego (Posttraumatic Stress Disorder - PTSD; synonimy polskie: zespół stresu pourazowego, zaburzenie po stresie traumatycznym). Zaburzenie PTSD rozpoznaje się wtedy, gdy osoba doświadczyła, była świadkiem lub skonfrontowała się z wydarzeniem lub wydarzeniami, które wiązały się z doświadczeniem lub zagrożeniem poważnym zranieniem, śmiercią lub zagrożeniem integralności cielesnej własnej bądź innych osób (DSM- TRI- IV). Według ICD- 10 zaburzenie PTSD rozpoznaje się, gdy osoba była narażona na stresujące wydarzenie lub sytuację (oddziałujące krótko lub długotrwale) o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które mogłoby spowodować przenikliwie odczuwane cierpienie u niemal każdego".

Diagnoza zaburzenia pourazowego

Diagnoza PTSD jest stosunkowo młodą" diagnozą, której kryteria rozpoznawania są precyzowane i rozwijane w miarę trwania badań. W 1980 roku włączono PTSD do DSM- III, a do Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD) Światowa Organizacja Zdrowia włączyła natomiast krótkotrwałą ostrą reakcję na stres" i przewlekłą reakcję adaptacyjną", nie wyodrębniając jeszcze wówczas PTSD. Nastąpiło to w roku 1992, kiedy WHO opisało kryteria PTSD podobnie do scharakteryzowanych w DSM, włączając je do dziesiątej (aktualnie obowiązującej) wersji ICD. Według kryteriów klinicznych zaburzenie stresowe pourazowe jest zaburzeniem powodującym wyraźne cierpienie i zaburzenie w różnych obszarach funkcjonowania człowieka. Rozpoznaje się je wówczas, gdy osoba w wyniku sytuacji zagrażającej życiu, fizycznej integralności, sytuacji, w której doszło do obrażeń ciała, reaguje intensywnym strachem, poczuciem przerażenia lub bezradności.

Wyróżnia się trzy grupy charakterystycznych objawów zaburzenia pourazowego. Objawy te pojawiają się po zetknięciu z traumatycznym wydarzeniem, a czas ich trwania jest dłuższy niż miesiąc. Przeżyte zdarzenie może uporczywie powracać w pamięci, mimo podejmowanych prób jego uniknięcia, czemu często towarzyszą fizjologiczne objawy stresu. Jest wtedy ponownie przeżywane w myślach,

snach, iluzjach, wspomnieniach czasem mających formę krótkich, bardzo realnych przebłysków" (flashback) związanych z sytuacją traumy. Osoby, które doznały przemocy mówią o przerażających snach, które powodują nagłe wybudzenie z uczuciem kołatania serca, spocenia, drżenia ciała (wegetatywne objawy lęku).

Jednocześnie występuje uporczywe unikanie bodźców związanych z traumatycznym stresorem. Często niemożliwe staje się przypomnienie ważnego aspektu wydarzenia, które wywołało uraz. Ofiary przemocy odczuwają paraliżujący lęk przed sprawcą, np. oddalają rozwód z lęku przed spotkaniem z nim w sądzie. Zjawisko unikania odpowiadać może za zmiany decyzji przed sądem i policją przez osoby doświadczające przemocy. Może też pojawić się poczucie wyobcowania, widoczne zmniejszenie zainteresowania ważnymi działaniami, pesymizm w stosunku do przyszłości, a nawet niezdolność przeżywania pozytywnych emocji. Sprawca często wykorzystuje te objawy: Moja żona jest zaniedbana, nie jest kobieca", Chodzi wiecznie nadąsana", Nic ją nie interesuje".

Jednocześnie możliwe jest występowanie objawów wzmożonego pobudzenia przejawiającego się np. w kłopotach ze snem, koncentracją czy dysforią, czyli gwałtownymi wybuchami gniewu, szybką irytacją oraz podwyższoną czujnością. W takich sytuacjach impulsywne reakcje osoby doświadczającej przemocy są interpretowane przez sprawcę: Ty się zupełnie nie kontrolujesz!", Powinnaś się leczyć, bo jesteś niezrównoważona". Wszystkie te objawy prowadzą do wyraźnego, gorszego funkcjonowania człowieka w wielu obszarach życiowych.

Rozpowszechnienie

Zaburzenie PTSD należy do grupy zaburzeń lękowych. Początkowo zarezerwowane" było dla żołnierzy doświadczających traum związanych z walką, więźniów torturowanych, osób, które doznały czystek etnicznych czy katastrof naturalnych (powodzie, trzęsienia ziemi).

Rozpowszechnienie wydarzeń traumatycznych w populacji ogólnej jest wyższe, niż się powszechnie uważa.

Z amerykańskich badań prowadzonych w ramach National Comorbity Survey (Kessler, 1995) w reprezentatywnej grupie 5877 osób w wieku 15–54 lata, wynika, że 60,7% mężczyzn i 51,2% kobiet doświadczyło przynajmniej jednego wydarzenia traumatycznego. W tej grupie 10,2% mężczyzn i 6,4% kobiet doświadczyło czterech lub więcej wydarzeń o charakterze traumy.

Mimo takiego rozpowszechnienia wydarzeń traumatycznych na szczęście nie u wszystkich osób rozwija się PTSD. Szansę zachorowania w ciągu życia na PTSD szacuje się na 6,8 do 12,3% (Kessler, 2005), a aktualne rozpowszechnienie PTSD w amerykańskiej populacji ogólnej na 3,5- 6%. Większość badań potwierdza częstsze występowanie PTSD u kobiet niż u mężczyzn (w badaniach na populacji mieszkańców Stanów Zjednoczonych 20,4% kobiet w porównaniu z 8,2% mężczyzn).

Przemoc w rodzinie jest definiowana jako zamierzone i wykorzystujące przewagę sił działanie przeciw członkowi rodziny, naruszające prawa i dobra osobiste, powodujące cierpienie i szkody, osłabiające zdolność ofiary do samoobrony. Definicja przemocy w rodzinie ma wiele określeń i kryteriów, które występują w przytoczonej powyżej definicji wydarzenia traumatycznego, szczególnie kryterium powodowania cierpienia i powodowania szeroko rozumianych szkód (zdrowotnych, materialnych, psychologicznych). W definicji sytuacji traumatycznej zakłada się jej dużą intensywność i ograniczenie w czasie, np. zranienie, katastrofa samochodowa, gwałt.

Zmiany po traumie

Kolejną, ujętą w ramy klasyfikacji reakcją na traumatyczne wydarzenie w DSM- IV i ICD- 10 jest trwała zmiana osobowości po traumie (przeżyciu sytuacji ekstremalnej). Aby postawić to rozpoznanie jako wynik reakcji na traumatyczne wydarzenie, osoby dobrze znające pacjenta muszą potwierdzić wyraźną i utrwaloną zmianę w indywidualnym wzorcu spostrzegania, odnoszenia się i myślenia w stosunku do otoczenia i siebie w następstwie stresu o rozmiarach katastrofy (np. doświadczenie obozu koncentracyjnego, tortur, katastrofy naturalnej, przedłużonego narażenia na sytuacje zagrażające życiu). Zmiana osobowości jest wyraźna, nowe cechy charakteryzują się sztywnością i przejawią w dezadaptacyjnym funkcjonowaniu, w co najmniej dwóch obszarach, co najmniej dwa lata po traumatycznym wydarzeniu:

■ stałej wrogości i nieufnej postawie w stosunku do świata;

■ społecznym wycofaniu (unikanie kontaktów z osobami innymi niż najbliższe otoczenie);

■ stałym uczuciu pustki i bezradności, trudnością w wyrażaniu uczuć agresywnych lub negatywnych, narastającą zależnością od innych, obniżonym nastrojem;

■ trwałym poczuciem znalezienia się na krawędzi" lub zagrożenia, mimo braku zewnętrznych przyczyn, potwierdzone wzmożoną czujnością i drażliwością;

■ osoba doświadcza stanu przewlekłego napięcia i poczucia zagrożenia, co może wiązać się ze skłonnością do nadmiernego picia alkoholu lub przyjmowania substancji psychoaktywnych;

■ stałym poczuciem zmieniania się lub odmienności od innych (wyobcowania), co może wiązać się z doświadczeniem emocjonalnego odrętwienia.

Zachowanie wielu osób doświadczających długotrwałej przemocy emocjonalnej i fizycznej przejawia wyżej wymienione cechy. Psychoterapeuci potwierdzają, że te cechy utrudniają dotarcie z pomocą do ofiar i nawiązanie z nimi relacji ufności. Tylko osoby, które znały ofiarę przed rozpoczęciem cyklu przemocy, mogą tę zmianę zauważyć, ale… strategia sprawcy przemocy polega na konsekwentnym izolowaniu ofiary od takich osób. Również sama ofiara, nawet jeżeli spotka kogoś ze swojej przeszłości, jest zbyt nieufna, aby ujawnić swój dramat, a podwyższona czujność każe utrzymać jej dystans wobec każdego.

Przedstawione powyżej różnego typu reakcje na wydarzenie traumatyczne, konsekwentnie zakładają, że pojawiające się objawy były związane z jednorazowym wydarzeniem mającym cechy traumy. Są jednak sytuacje w życiu, kiedy osoba doświadcza więcej niż jednego tego typu wydarzenia i więcej niż jednego rodzaju. Możemy wtedy mówić o traumie wielokrotnej i często wielomodalnej.

Breslau (2008) w badaniach podłużnych prowadzonych w okresie 10 lat w grupie 990 Amerykanów stwierdziła, że 52 osoby, u których rozpoznano PTSD, doświadczyło więcej niż jednego wydarzenia traumatycznego. Były to najczęściej: przemoc fizyczna, znaczne obrażenia ciała lub wypadki, bycie świadkiem przemocy, śmierć lub zabójstwo osoby bliskiej. Osoby, które na pierwsze wydarzenie traumatyczne zareagowały wystąpieniem objawów PTSD, na kolejne wydarzenia reagowały również nasileniem objawów PTSD. Zjawiska tego nie obserwowano u osób, u których po pierwszym wydarzeniu traumatycznym PTSD nie wystąpiło. Dane z badań Breslau zwracają uwagę na ważność wczesnego rozpoznania PTSD i terapię osób jej doświadczających. Objawy PTSD zmniejszają bowiem możliwości radzenia sobie z traumą wielokrotną, również z powodu zaburzeń psychicznych współwystępujących z zaburzeniem po stresie traumatycznym.

Kompleks PTSD

Rosnąca wiedza na temat różnorodności reakcji na wydarzenia traumatyczne spowodowała, że kryteria rozpoznawania PTSD proponowane przez oba systemy klasyfikacyjne bywają uznawane za niewystarczające. Szczególnie dotyczy to osób doświadczających długotrwałej ekspozycji na różnego typu sytuacje traumatyczne i przejawiających zaburzenia psychiczne, które nie mieszczą się w żadnych proponowanych kryteriach. Tak jest w sytuacji osób doznających wieloletniej przemocy emocjonalnej, fizycznej, materialnej, z wieloletnim zagrożeniem życia. Znane są fakty okaleczeń ofiary przez sprawcę lub zabójstwa w obecności dzieci, dla których jest to kolejną traumą. W latach 90. XX wieku zaproponowano wprowadzenie do klasyfikacji diagnozy Complex- PTSD (C- PTSD) lub zaburzenia po stresie traumatycznym nieokreślonym inaczej (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified - DESNOS). Główne kryteria rozpoznawania Complex- PTSD obejmują m.in. następujące kategorie:

■ zaburzenia w zakresie regulacji afektu i impulsywność (włączając zachowania autodestrukcyjne, np. samookaleczenia, myśli samobójcze, zaburzenia w zakresie popędu seksualnego, podejmowanie zachowań ryzykownych);

■ zmiany w zakresie uwagi i świadomości (przejściowe objawy dysocjacyjne, amnezja);

■ zniekształcone postrzeganie własnej osoby (poczucie winy, poczucie braku własnej skuteczności, poczucie bycia niezrozumianym przez innych, poczucie wstydu, wrażliwość na zranienie);

■ problemy w relacjach z innymi (przekonanie o byciu ofiarą, nieufność wobec innych);

■ somatyzację pod postacią przewlekłego bólu, zaburzenia ze strony układu oddechowego, krążenia, pokarmowego, różnego typu konwersje i dolegliwości związane ze sferą seksualną;

■ zmiany postrzegania własnej sytuacji i świata (poczucie bezradności, utrata pozytywnych przekonań o świecie).

Trwają dyskusje dotyczące sensu wprowadzenia tej dodatkowej kategorii diagnostycznej opisującej reakcję osoby na powtarzające się wydarzenia traumatyczne. Zwolennicy uważają, że w odróżnieniu od PTSD, które jest związane z reakcją na traumatyczne wydarzenie, charakteryzuje ona zaburzenie po stresie wielokrotnym związanym głównie z traumą w relacjach interpersonalnych, taką jak:

■ przemoc fizyczna, seksualna, zaniedbywanie w dzieciństwie;

■ przemoc fizyczna i seksualna w dorosłości;

■ doświadczanie tortur w trakcie trwania konfliktów zbrojnych, represji, bycie zakładnikiem.

Dokładny przegląd prac dotyczących etiologii i badań dotyczących C- PTSD można znaleźć w innej publikacji, której autorka proponuje polską nazwę C- PTSD - złożone zaburzenie po stresie traumatycznym (Błaszczuk, 2005).

W kontekście dyskusji na temat kryteriów rozpoznawania PTSD i C- PTSD można postawić pytanie, czy teoretyczny konstrukt opisywany jako Dorosłe Dziecko Alkoholików (nie występuje w obowiązującym systemie klasyfikacji DSM i ICD) nie odnosi się do osób, u których można stwierdzić objawy spełniające kryteria Complex- PTSD. Osób, które wychowywały się w domu, gdzie były zarówno świadkami, jak i ofiarami przemocy.

U dorosłych osób, które jako dzieci doświadczały przemocy, diagnoza PTSD lub C- PTSD jest wyjątkowo trudna. Adolescenci z objawami PTSD mogą mieć zdiagnozowane uzależnienie od substancji psychoaktywnych, które są przyjmowane w celu zmniejszenia dysregulacji emocji w związku z wydarzeniem traumatycznym w domu. W kontakcie z lekarzem mogą nie mówić o wydarzeniu traumatycznym, a klinicysta z kolei może nie pytać lub minimalizować znaczenie traumy w wystąpieniu uzależnienia, zaburzeń nastroju czy zaburzeń lękowych w życiu dorosłym (Sadock, 2005).

Badania polskie dotyczące współwystępowania przemocy i zaburzeń afektywnych oraz przebiegu depresji w zależności od doznanej traumy można znaleźć w innej pracy (Bratkiewicz, 2005). Z badań tej autorki wynika, że 96% pacjentów z depresją relacjonowało przynajmniej jedno zdarzenie o charakterze traumatycznym, w tym 65% doświadczyło przemocy w dzieciństwie (51% przemocy fizycznej, 27% seksualnej). Pacjenci, którzy byli narażeni na przemoc w dzieciństwie, relacjonowali również wcześniejszy wiek pierwszego epizodu depresji oraz ponad trzykrotnie większą liczbę hospitalizacji psychiatrycznych niż pacjenci bez takich doświadczeń.

Wagę występowania objawów zaburzenia stresowego pourazowego potwierdzają wyniki badań przeprowadzonych w grupie 27 pacjentek Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie Niebieska Linia". W badaniu tym zastosowano kwestionariusz PTSD- K. Kobiety uzyskały najwyższe wyniki w kategorii nasilenia objawów PTSD i były one znacznie wyższe w porównaniu z grupą pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń nastroju (depresja o różnym nasileniu) oraz lękowymi (Popiel, Zawadzki, Pragłowska, 2009).

Wiedza o rozpowszechnieniu przemocy jest ciągle niewystarczająca, a to powoduje niedostrzeganie lub błędne rozpoznawanie jej skutków i szkód. Również wiedza o objawach i rozpowszechnieniu PTSD nie jest wystarczająca. Rozpoznanie PTSD ma nie tylko znaczenie w zakresie poprawności diagnostycznej - sztuki dla samej sztuki - ale umożliwia szybsze udzielenie pomocy i zmniejszenie aktualnych i przyszłych skutków doświadczenia przemocy. Często mówimy, że czas jest najlepszym lekarzem, czas goi rany. Jak przedstawiono powyżej w przypadku zaburzenia stresowego pourazowego rany nie znikają, powodują kolejne zmiany i kolejne cierpienie. To prawda, że aby skutecznie usunąć objawy, potrzeba czasu, ale poza nim potrzeba trafnej diagnozy, aby zastosować odpowiednią metodę leczenia, żeby nie powstała blizna na całe życie. Terapia objawów PTSD to odrębne zagadnienie (Popiel, Pragłowska, 2009), a terapia osób doświadczających przemocy z PTSD wymaga specyficznych metod zarówno farmako- , jak i psychoterapii.

E. P., A. P.

BIBLIOGRAFIA

Antoniak P. (2007), Życie zamarłych aniołów, Niebieska Linia", 4, 51.

Breslau N., Peterson E. L., Schultz L. R. (2008), A second look at prior trauma and the posttraumatic stress disorder effects of subsequent trauma: a prospective epidemiological study, Archives of General Psychiatry", 65.

Błaszczuk- Wiślińska I. (2005), Złożone zaburzenie po stresie traumatycznym (Complex- DESNOS), Psychologia. Edukacja i Społeczeństwo", 2.

Bratkiewicz A., Lis- Turlejska M. (2005), Depresja po traumie. Porównanie przebiegu depresji u pacjentów o zróżnicowanym stopniu ekspozycji na traumę, Studia Psychologiczne", 4.

Dohrenwend B. P. (2006), Inventorying stressful life events as risk factors for psychopathology: toward resolution of the problem of intracategory variability, Psychological Bulletin", 132.

Holmes T. H., Rahe R. H. (1967), The social readjustment rating scale, Journal of Psychosomatic Research", 11.

Kessler R. C., Sonnega A., Bromet E., Huges M., Nelson C. B. (1995), Posttraumatic stress disorder in National Comorbidity Survey, Archives of General Psychiatry", 52.

Kessler R. C., Chiu W. T., Demler O., Walters E. E. (2005), Prevalence, severity, and comorbidity of 12- month DSM- IV disorders in National Comorbidity Survey Replication, Archives of General Psychiatry", 62.

Popiel A., Pragłowska E. (2009), Psychoterapia PTSD, J. Strelau, B. Zawadzki, M. Kaczmarek (red.), Stres traumatyczny: czynniki ryzyka - konsekwencje psychiczne - terapia", Wydawnictwo Naukowe Scholar (w druku).

Popiel A., Pragłowska E. (2009), Psychopatologia reakcji na traumatyczne wydarzenia, J. Strelau, B. Zawadzki, M. Kaczmarek (red.), Stres traumatyczny: czynniki ryzyka - konsekwencje psychiczne - terapia", Wydawnictwo Naukowe Scholar (w druku).

Popiel A., Zawadzki B., Pragłowska E. (2009), Charakterystyka psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji BDI- II Aarona Becka (praca przygotowana do druku).

Pragłowska E. (2006), Zbrodnia doskonała. Mechanizm działania przemocy emocjonalnej - podejście poznawczo- behawioralne, Niebieska Linia", 1, 42.

Pykel E. S. (1974), Life stress and psychiatric disorder: Aplications of the Clinical Approach (w:) B. S. Dohrewend, P. Dohrewend (red.), Stressfull life Events: Their Nature and Eeffects", New York: Wiley.

Sadock B. J., Sadock V. A. (2005), Kaplan & Sadock"s Comprehensive Textbook of Psychiatry, wyd. 8, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Autorki zapraszają na bezpłatną terapię PTSD po traumie, jaką jest wypadek samochodowy. Program jest skierowany do osób mieszkających w Warszawie i województwie mazowieckim. Realizowany jest w ramach Grantu PL 0088 w Interdyscyplinarnym Centrum Genetyki Zachowania UW, tel. 509 127 858 e- mail: terapia@psych.uw.edu.pl