Krajobraz po życiu

Aktualności

31.08.2012

Niebieska Linia 4/2012

Opieka nad osobami z otępieniem

Osoby z objawami otępienia z powodu zaburzeń funkcjonowania mózgu wymagają stałej opieki i wiedzy, aby zrozumieć istotę z pozoru dziwnych zachowań. Brak wiedzy na temat tego schorzenia powoduje, że zachowania te mogą być przez opiekunów osoby dotkniętej otępieniem odbierane jako ogólna niedbałość" i prowokować do prób naprawienia lub karania nieodpowiedniego" zachowania chorego.

Jacek J. Pruszyński, Jacek Putz

Otępienie jest zespołem objawów spowodowanych chorobą mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub postępującym, w którym zaburzone są wyższe funkcje korowe. Obserwujemy w tym zespole zaburzenia pamięci, najłatwiej dostrzegane w zakresie uczenia się nowych informacji oraz pogorszenie innych funkcji poznawczych, takich jak: ogólne przetwarzanie informacji, myślenie, planowanie, osąd i organizację. Czynności te ulegają pogorszeniu w stopniu powodującym zaburzenie funkcjonowania wżyciu codziennym.

Poza pogorszeniem codziennej aktywności życiowej, związanym z trudnościami w uczeniu się nowych informacji i przypominaniu sobie informacji wcześniej nabytych i utrwalonych, u osób dotkniętych otępieniem występuje zmiana zachowań społecznych^1. Osoby te charakteryzują się chwiejnością emocjonalną, wzmożoną drażliwością lub też apatią. Poważnym problemem jest prymitywizacja zachowań społecznych, skutkująca upośledzeniem nawyków higienicznych, zmianą sposobu jedzenia i ubierania się. Zachowania te mogą prowokować do prób naprawienia lub co gorsza - karania nieodpowiedniego" zachowania chorego. Ponieważ większość osób dotkniętych otępieniem w trakcie swojej choroby przebywa we własnym środowisku, a zajmujące się nimi osoby są zwykle członkami ich rodzin, agresja i przemoc, do jakiej w trakcie opieki może dochodzić, jest kwalifikowana jako przemoc w obrębie rodziny.

Choć sytuacja chorych i niedołężnych osób starszych na przestrzeni czasu ulegała poprawie, to jednak nie możemy stwierdzić, iż problem agresji i przemocy wobec tych osób został całkowicie rozwiązany. Jedną z grup ludzi starszych, szczególnie narażonych na różne rodzaje przemocy, są osoby schorowane, niepełnosprawne, a przez to zależne od swojego otoczenia. Wynika to nie tylko z tego powodu, iż model społeczeństwa, w którym osoby starsze darzone są największym szacunkiem (kultura postfiguratywna) zanika, ale również z tego, że liczne choroby i niesprawności dotykające coraz liczniejszą grupę osób, obciążają w sposób nadmierny nieprzygotowanych do tego członków rodziny lub inne opiekujące się nimi osoby. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy w ramach jednej wielopokoleniowej rodziny współistnieją dwie generacje wymagające pomocy - młodzi, dopiero przygotowujący się do dorosłego życia, oraz wiekowe, schorowane osoby starsze². Sytuacje te są szczególnie częste w przypadku opieki nad osobami z otępieniem, gdy nadmierne obciążenie psychiczne i fizyczne opiekunów może się stać przyczyną agresji skierowanej w stronę tych chorych.

Próba zrozumienia sytuacji

Każdy rodzaj agresji i przemocy, zwłaszcza przemocy fizycznej, jest poważnym i negatywnie wpływającym zarówno na ofiarę, jak i sprawcę zdarzeniem, wiodącym do wielu, czasami odległych w czasie następstw, wynikających między innymi z powodu wyuczania się" przez sprawcę nieakceptowanych form zachowań. W przypadku przemocy dotykającej osoby z otępieniem, problem jest szczególnie istotny z powodu kilku ważnych cech, jakie są związane z tym zespołem chorobowym.

Po pierwsze, w związku z masowym występowaniem otępienia, wynikającym między innymi z wydłużania średniej długości życia ludzkiego, znaczenie ma fakt istnienia dużej liczby chorych z tą grupą schorzeń. Po drugie, specyficzna cecha, jaką jest zwykle długi (liczony w latach) przebieg choroby, daje w efekcie wieloletnią zależność chorego od otoczenia. Po trzecie, postępująca utrata sprawności intelektualnej i innych funkcji poznawczych powodują sytuację, w której chory jest coraz bardziej zdany na swoich opiekunów, a opiekunowie coraz bardziej obciążeni rosnącymi wymaganiami dotyczącymi opieki. Po czwarte, często obserwowane w przebiegu zespołów otępiennych odwrócenie rytmu dobowego, z okresami wzmożonej aktywności chorego wieczorem i w godzinach nocnych, dodatkowo przeciąża opiekunów, zmuszając ich do wykonywania swoich codziennych obowiązków w ciągu dnia i opieki nad chorobowo zmienionym w zakresie swojego życia i działań" otępiałym podopiecznym wieczorem i w nocy. Po piąte, zwykle zachowana aż do ostatnich okresów życia, sprawność ruchowa chorych powoduje, iż opieka nad nimi, z powodu postępującej niesprawności umysłowej, wymaga poświęcania im coraz większej uwagi i czasu. I wreszcie, sytuacja, w której otoczenie pacjenta, a zwłaszcza małe dzieci obserwują i przez to uczą się (w przypadku nieodpowiedniego, agresywnego zachowywania się opiekuna czy opiekunów) przemocy jako elementu postępowania z niesprawnymi, starszymi członkami społeczeństwa jest bardzo niekorzystnym zjawiskiem.

Dokładne statystyki dotyczące rozmiaru zjawiska przemocy wobec osób w starszym wieku nie są znane ze względu na niejednolitość i niepełność sposobów gromadzenia danych oraz sposobu przeprowadzania badań. Ogólnie wiadomo, iż na przemoc narażone są najbardziej jednostki słabsze, o niższych zdolnościach do samoobrony, a więc m.in. osoby starsze³. Przyjmuje się, iż w Stanach Zjednoczonych na każdy przypadek jakiejś ujawnionej formy przemocy wobec osób w wieku powyżej 60 lat, przypada pięć przypadków, które nigdy nie zostały zgłoszone ani rozpoznane⁴. Tak niska wykrywalność może wiązać się m.in. ze zmową milczenia między członkami rodziny, którzy kryją sprawcę przemocy⁵. Przypuszczalnie też mogą istnieć opory przed podjęciem działań prawnych przeciwko bliskim osobom w obawie, że takie rozwiązanie doprowadzi do powstawania kolejnych problemów^6.

Często notowanymi sprawcami nadużyć wobec osób w podeszłym wieku są wspólnie mieszkający krewni i opiekunowie, np. małżonkowie ofiar lub potomstwo w średnim wieku, rodzeństwo w podeszłym wieku, wnuki. Wyniki badań, w których szacowano prawdopodobieństwo popełniania nadużyć wobec starzejących się osób przez ich krewnych płci męskiej i żeńskiej, nie są jednoznaczne. Znany jest pogląd, że osoby popełniające nadużycia wobec krewnych w podeszłym wieku są często zmuszone opiekować się nimi, co wiąże się z silnym stresem⁷. Podstawowymi przyczynami przemocy w takiej sytuacji jest poczucie bezsilności, dyskomfort oraz ograniczenia czasowe i finansowe, które dotyczą osób zajmujących się swoimi bliskimi wymagającymi opieki⁸. Czynnikiem sprzyjającym przemocy jest wymuszona warunkami mieszkaniowymi bliskość fizyczna, powodowana małą powierzchnią mieszkaniową. Innym czynnikiem, który w opinii większości badaczy zwiększa ryzyko maltretowania osób starszych, jest nadużywanie przez sprawców alkoholu i narkotyków. Czynniki te powodują, iż często spotykanym typem agresora jest mężczyzna w średnim wieku, mający w przeszłości kłopoty ze zdrowiem psychicznym. Na rozpoznanie przemocy naprowadzić może demonstrowana przez chorych bolesność występująca przy ruchach ciała, której nie można powiązać z żadną chorobą⁹.

Strategie radzenia sobie

Ogólną zasadą, którą powinno się przekazać opiekunom osób dotkniętych otępieniem jest strategia dania sobie czasu". W wypadkach, gdy opiekunowie czują, że za chwilę przestaną panować nad sobą albo mówiąc prościej, zaczyna ich ogarniać przysłowiowa furia", najlepszym rozwiązaniem jest zasada niepodejmowania żadnej reakcji, dopóki nie ochłoną¹⁰. W początkowym okresie otępienia, jednym z najczęstszych problemów występujących u pacjentów jest zapominanie, gdzie położyli swoje często używane przedmioty - okulary, klucze, portmonetkę itp. Zamiast czynić nieskuteczne wyrzuty choremu, lepszym rozwiązaniem jest ograniczenie liczby otaczających osobę otępiałą przedmiotów, i oznaczanie ich w sposób możliwie widoczny, używając łatwo zauważalnych, niezlewających się z otoczeniem kolorów, np. czerwonej portmonetki czy łatwo zauważalnego breloczka do kluczy. Wartościowe przedmioty, zwłaszcza biżuteria, ze względu na jej względnie mały rozmiar i łatwość zgubienia, powinna być zabezpieczona w miejscach poza zasięgiem osoby otępiałej.

Kolejne zaburzenia zwykle dotyczą zapominania wydarzeń z własnego życiorysu oraz postępującego pogarszania wiedzy na temat aktualnych i niedawnych wydarzeń. Przekazanie informacji o tym opiekunom pacjenta zapobiegnie denerwującym sytuacjom w stylu nie możesz tego nie pamiętać!", przestań udawać, to przecież wiesz na pewno!", czy też ty mi to robisz na złość, niemożliwe, żebyś tego nie pamiętał!".

Innym problemem jest dezorientacja w czasie, występująca u chorych z różnymi formami otępienia. Dobrym sposobem, skutkującym w początkowym okresie zaburzeń pamięci, jest duży kalendarz, wiszący w dobrze widocznym miejscu (najlepsze są kalendarze, w którym każda kartka oznacza kolejny dzień), a także duży zegar, pacjent może odczytywać godzinę. W miarę postępu choroby, chory przestaje sobie radzić z odczytywaniem wskazań zegara czy też dat kalendarza i wtedy - o ile chory o to zapyta - najlepiej jest odpowiadać krótkimi zdaniami, bez nadmiernej komplikacji wypowiedzi, np. dziś jest czwartek. Odpowiedzi w stylu mamy dziś czwartek, 17 lipca 2012 roku" zwykle są niezrozumiałe dla chorych z zaawansowanym procesem otępiennym z powodu nadmiaru informacji, których chory nie jest w stanie zinterpretować i zapamiętać.

Należy przygotować opiekunów na to, że chory będzie wielokrotnie powtarzał to samo pytanie (nie tylko dotyczące daty czy godziny). Świadczy to zwykle o zbyt skomplikowanej odpowiedzi lub znacznych zaburzeniach pamięci, uniemożliwiających zapamiętanie udzielanej mu odpowiedzi. W przypadkach, gdy sytuacja ta trwa zbyt długo i staje się irytująca, należy spróbować zmienić zainteresowanie chorego, podsuwając mu inny temat, np. zmieniając rozmowę na jego ulubiony zakres zainteresowań lub też pytając go o sprawę z tego obszaru pamięci, w której stosunkowo swobodnie się porusza, np. z okresu jego młodości czy dzieciństwa.

Innym problemem są trudności w wyborze i noszeniu właściwego ubrania przez osoby otępiałe. Wynikają one m.in. z zaburzenia rozpoznawania topografii własnego ciała oraz postępującego upośledzenia umiejętności wykonywania czynności złożonych. W początkowym okresie otępienia można często zaobserwować, niezależnie od sytuacji, podwijanie nogawek długich spodni. Inną formą trudności w wyborze właściwego ubrania jest nieodpowiedni do sytuacji czy wieku strój, np. zbyt jaskrawe ubranie na uroczystą kolację. Spotykana jest również zbyt duża iczba ubrań, zakładanych jedno na drugie oraz ubrania niedostosowane do pory roku - np. zbyt ciepłe latem. W miarę postępu choroby uwidacznia się nieumiejętność zakładania odpowiedniej sztuki garderoby na odpowiednią część ciała, toteż w zaawansowanych fazach otępienia często można spotkać pacjentów próbujących włożyć nogę do rękawa koszuli, czy też nakładających kapcie na rękę. Aby zmniejszyć do niezbędnego minimum problemy związane z dbaniem o odpowiedni strój dla osób otępiałych i zmniejszyć poziom stresu opiekunów, należy zachęcać ich do stosowania odpowiednio dobranego stroju dla swoich podopiecznych, luźnych, łatwo nakładanych ubrań, zapinanych na zamki błyskawiczne lub rzepy, z materiałów, które dobrze się piorą, tak aby brudzenie się chorych, np. podczas przyjmowania posiłków, nie urastało do rangi poważnego problemu.

W przebiegu otępienia występują również kompulsje, wyrażające się powtarzaniem czynności przymusowych, np. natrętnie powtarzane mycie rąk, wkładanie i wyjmowanie rzeczy z torebki lub inne czynności. W przypadku, gdy nie zagrażają one osobie otępiałej i/lub jej otoczeniu, najlepiej jest nie interweniować, ponieważ uniemożliwienie wykonywania ich powoduje niepokój i zdenerwowanie chorego. W niektórych przypadkach, po zrozumieniu przyczyny pozornie dziwnych czynności, można rozwiązać problem. Jedna z pacjentek z otępieniem, podczas wizyty odwiedzającego ją lekarza, w pewnym momencie podchodziła do szafy i zaczynała wyrzucać z niej poukładane na półkach powłoczki i ręczniki. Sytuacja ta powtarzała się kilka razy aż do momentu, gdy lekarz podchodząc do chorej, powiedział: Pani mąż już mi zapłacił za wizytę". Dopiero w tym kontekście, pozornie bezcelowa czynność (robienie bałaganu w szafie) nabrała charakteru zrozumiałego i celowego działania (poszukiwanie schowanych między ręcznikami pieniędzy w celu zapłacenia za wizytę lekarską).

Innymi, powodującymi irytację opiekunów problemami, są częste skargi nic jeszcze nie jadłam, nic jeszcze nie piłam", wynikające z zaburzeń pamięci. Polemika z tego typu zarzutami i próba udowodnienia nieprawdzi-wości tych stwierdzeń może prowadzić do wzajemnego rozdrażnienia zarówno osoby chorej, jak i opiekuna, ponieważ nawet wielokrotne powtórzenie przecież przed chwilą był obiad" nie spowoduje, że ktoś z nasilonymi zaburzeniami pamięci to sobie przypomni. Dobry efekt natomiast dają odpowiedzi w rodzaju: jeśli jesteś jeszcze głodny, mogę dać ci jogurt lub sałatkę", co zwykle zadowala chorego.

Istotnym obciążeniem dotykającym osoby zajmujące się chorymi, zwłaszcza w zaawansowanym okresie otępienia są problemy z kontrolowaniem oddawania moczu i stolca. Początkowo obserwuje się potrzebę nagłego oddawania moczu, a następnie stolca, co wraz z postępującą bezradnością chorych, prowadzi do wypróżniania się w nieodpowiednich do tego miejscach. Jest to stały element występujący praktycznie u wszystkich pacjentów z otępieniem i należy przygotować do niego osoby zajmujące się tymi chorymi. Mężczyźni dotknięci otępieniem często oddają mocz na kaloryfery, natomiast kobiety mogą w tym celu wykorzystywać stojącą na podłodze dużą doniczkę z jakąś rośliną. Zarówno mężczyźni, jak i kobiety często próbują oddać mocz do koszy na śmieci. Zwykle w takich wypadkach pomaga regularne wyprowadzanie chorych do toalety, np. co 3—4 godziny oraz ponawianie tego, gdy chorzy stają się niespokojni bez konkretnej przyczyny. W występującym w późniejszych okresach otępienia nietrzymaniu i pełnym braku kontroli nad oddawaniem stolca i moczu, konieczne jest regularne prowadzenie chorych do toalety (lub podawanie im basenu lub kaczki w przypadku, gdy tracą zdolność przemieszczania się nawet przy pomocy innych osób) oraz stosowanie pielucho-majtek, w celu zabezpieczenia ubrania i pościeli chorych przed zanieczyszczeniem^11.

Przemoc i co dalej

W części przypadków, pomimo wsparcia i pomocy udzielanej opiekunom chorych z otępieniem, dochodzi do aktów przemocy czy też zaniedbań, które, jeśli nie zostaną przerwane, mogą zagrażać chorym. Rozpoznanie takich przypadków często spada na barki pracowników pomocy społecznej i ochrony zdrowia. Należy zwrócić uwagę na sytuacje, kiedy opiekun z niechęcią odnosi się do pomocy z zewnątrz (nie wyraża zgody na wizyty pielęgniarki czy też zabiegi lecznicze w domu). Istotnych informacji może nam też dostarczyć zaobserwowanie złych relacji opiekuna i podopiecznego, zwłaszcza jeśli spostrzegamy strach podopiecznego. Kolejnym alarmującym sygnałem jest sytuacja, gdy u tej samej osoby występują kolejne złamania czy też urazy, a wywiad dotyczący okoliczności ich wystąpienia jest niejasny. Uwagę powinno przyciągnąć również opóźnienie lub nieuzasadniona zwłoka w poszukiwaniu pomocy i zgłoszenie się do odpowiednich instytucji w kilka dni po doznanym urazie czy urazach, zwłaszcza jeśli u osoby poszkodowanej występują uszkodzenia ciała o zróżnicowanej lokalizacji, a szczególnie występujących po obu stronach ciała^12.

Istnieją również objawy pośrednie, mogące świadczyć o tym, iż osoba otępiała doznaje przemocy. Należą do nich zaburzenia snu zmiany apetytu, płaczliwość, nadmierna lękliwość lub postawa rezygnacji nieadekwatna do stopnia otępienia, odwodnienie, niedożywienie, wyrwane włosy. Czasami jedynym objawem jest szybkie niewytłumaczalne pogorszenie stanu zdrowia¹³. Istotnym wskaźnikiem są liczne hospitalizacje lub zgłoszenia do ośrodków opieki otwartej z powodu różnorodnych urazów, jak również częste zmiany miejsc, w których opiekunowie osoby otępiałej chcą uzyskać pomoc medyczną czy socjalną. Ofiarami przemocy, które wykazują cechy otępienia, powinien zajmować się zespół osób, wśród których znaleźć się powinni: psycholog, pracownik socjalny, pielęgniarka, prawnik i policjant oraz psychiatra. W przypadku, gdy ofiara przemocy jest dotknięta znacznego stopnia otępieniem, a przez to niezdolna do czynności prawnych, ciężar podejmowania większości decyzji w pierwszym okresie spada na wymieniony wyżej zespół specjalistów^14.

Jacek J. Pruszyński i Jacek Putz - są lekarzami i wykładowcami w Zakładzie Geriatrii i Gerontologii Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Przypisy

1. Fórstl H., Maelicke A., Weichel C: Zaburzenia funkcji poznawczych. Wydanie polskie, (red.) Zyss T. MedPharmPolska. Wrocław 2007, s. 26-53

2. Krzyżanowski J.: Psychogeriatria. Medyk. Warszawa 2005, s. 71-82.

3. Twardowska-Rajewska J., Rajewska-de Mezer J.: Nadużycia wobec seniorów w ich rodzinach, [w:] Bińczycka-Anhalcer M. (red.): Przemoc i agresja jako problem zdrowia publicznego. Polskie Towarzystwo Higieny Psychicznej. Warszawa 2005, s. 446-448.

4. Bomba P. A.: Nadużycia wobec osób starszych: Starość nie powinna boleć", [w:] Rosenthal T. i wsp. (red). Geriatria. Wydawnictwo Czelaj. Lublin 2009, s. 115-129.

5. Durda R.: Krzywdzeni na starość. Analiza danych telefonu Niebieskiej linii". Niebieska Linia" 2006, s 15-17.

6. Sygit E., Ossowski R.: Przemoc wobec osób starszych ze względu na ich wiek, płeć i wykształcenie. Gerontologia Poi. 2008; 1 6, 3, s. 163-168.

7. Sadowska A.: Agresywne zachowania chorych na Alzheimera. Niebieska Linia" 2006, s. 24-26.

8. Lachs M. S.: Preaching to the unconverted: Education physicians about abuse. J. ElderAbuse Neglect. 1995, 7, p. 1-12.

9. Gerdner L., Buckwalter K., Reed D.: Impact of a psychoeducational intervention on caregiver response to behavioral problems. Nurs Res. 2002; 51, p. 363-374.

10. Bodziak-Opolska G.: Jak radzić sobie z emocjami? Dialog z opiekunem, [w:] Parnowski T. (red.): Choroba Alzheimera. PZWL. Warszawa 2010, s. 113-119.

11. Kijanowska-Haładyna B: Opieka nad osobą dotkniętą chorobą Alzheimera. [w:] Parnowski T. (red.): Choroba Alzheimera. PZWL. Warszawa 2010, s. 61-112.

12. Dyer C.B., Pavlik V.N., Murphy K.P. i wsp.: The high prevalence of depression and dementia in elder abuse or neglect. J Am Geriatr Soc. 2000; 48: 205-208.

13. Pousada L, Osborn H.H., Levy D.B.: Medycyna Ratunkowa. Urban & Partner. Wrocław 1 999, s. 541-545.

14. Keim S.M. i wsp.: Przemoc wobec osób w podeszłym wieku, [w:] Medycyna ratunkowa na dyżurze. PZWL Warszawa. 2006, s. 389-392.

Inne z kategorii

„Hola Hola” – nowy teledysk DAGADANA we współpracy z Niebieską Linią IPZ

28.03.2025

„Hola hola” – to opowieść o rozmowie matki z córką...

czytaj dalej

116sos.pl – planowane prace techniczne [18.07.2024]

17.07.2024

Uwaga

W związku z planowanymi pracami technicznymi, w dniu 18.07.2024 mogą wystąpić chwilowe...