Agresja u osób stosujących przemoc – okiem psychiatry (4/153/2024)

Artykuły „Niebieskiej Linii"

06.10.2024

Sandra Błędek-Andrzejak

Rozmowy o agresji i przemocy bardzo często pojawiają się w gabinetach lekarzy psychiatrów. Nie oznacza to oczywiście, że zarówno stosowanie przemocy, jak i jej doświadczanie, zawsze wiąże się z występowaniem zaburzeń psychicznych. Należy mieć jednak na uwadze fakt, że bez wątpienia istnieją pewne jednostki diagnostyczne, w obraz których niejako wpisane są trudności powiązane z przedstawioną w artykule problematyką. W kontekście osób stosujących zachowania przemocowe może to być szczególnie istotne, ponieważ zdarza się, że ocena psychiatryczna wpływa m.in. na ewentualne prowadzone wobec nich sprawy sądowe.

Warto zacząć od tego, że choć „przemoc” i „agresja” uznawane są w języku potocznym za pojęcia bliskoznaczne i nieraz stosuje się je wymiennie, to jednak w wielu kategoriach – biologicznych, społecznych, psychologicznych czy kryminologicznych – mają one swoje specjalistyczne, niepokrywające się ze sobą definicje. Jeśli chodzi o agresję, określa się ją jako każdą formę zachowania, której celem jest wyrządzenie szkody lub spowodowanie obrażeń innej żywej istocie, chcącej uniknąć takiego postępowania (szkoda lub krzywda mogą dotyczyć stanu fizycznego, jak i psychicznego). Przemoc to intencjonalne działania (zaniedbanie) lub zaniechanie działania jednej osoby wobec drugiej, która wykorzystując przewagę sił, narusza prawa i dobra osobiste jednostki, powodując cierpienie i szkody.

Niestety, wspólną cechą obu tych zjawisk jest fakt, że są silnie rozpowszechnione w przestrzeni społecznej. Co więcej, często tego typu zachowania są stereotypowo przypisywane ludziom z chorobami psychicznymi, co powoduje, że postrzegani są oni jako niebezpieczni i nieprzewidywalni. Wynika to w dużej mierze z lęku przed osobami zmagającymi się z problemami psychicznymi, czego źródłem najczęściej jest niewiedza dotycząca chorób psychicznych i powielanie szkodliwych stereotypów na ten temat. Akty agresji i przemoc ze strony pacjentów psychiatrycznych oczywiście się zdarzają, lecz nie są tak powszechne, jak zdaje się sądzić spora część społeczeństwa.

Choroba a zaburzenie – czy są tym samym?

W celu zrozumienia określonych aspektów terapeutycznych, ale też prawnych, konieczne jest rozgraniczenie choroby i zaburzenia psychicznego. Dlaczego? Ponieważ może mieć to kluczowe znaczenie nie tylko dla dalszego postępowania psychiatrycznego, lecz – przede wszystkim – dla przebiegu spraw sądowych, które mogą być prowadzone wobec osób stosujących przemoc. We współczesnej psychiatrii, termin „choroba psychiczna” jest rozumiany głównie jako konstrukt prawny. W kontekście psychiatrycznych jednostek chorobowych raczej się go unika, określając wszystkie mianem „zaburzenia”. Wynika to m.in. z różnego rodzaju niejednoznaczności związanych z psychiką ludzką (Gałecki, Szulc, 2023).

Na podstawie obowiązującej ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 roku (Dz.U. 1994 Nr 111 poz. 535), uznaje się, że osoba chora psychicznie to ta, która przejawia objawy zaburzeń psychotycznych (psychozy). Psychozę charakteryzuje zaburzenie postrzegania rzeczywistości i utrata zdolności do jej oceny oraz często występowanie halucynacji i/lub urojeń. Zaburzenia psychotyczne mają różną etiologię. Mogą występować m.in. u osób nadużywających substancji psychoaktywnych, u osób z organicznymi uszkodzeniami mózgu, w stanach maniakalnych, a także w schizofrenii.

Należy pamiętać, że osoba znajdująca się w ostrej, nieleczonej psychozie, może być niebezpieczna zarówno dla siebie, jak i dla osób z najbliższego otoczenia, w którym się znajduje. Agresja takiej osoby najczęściej wynika ze zniekształconego postrzegania rzeczywistości. Chorzy mogą mieć np. halucynacje słuchowe – słyszą „głosy”, których się boją lub rozkazują one im podjęcie jakichś działań. Mogą też doświadczać urojeń powodujących poczucie zagrożenia życia i wtedy akty agresji wynikają z chęci samoobrony. Jak zatem można wnioskować, zachowania agresywne ze strony osób w ostrej psychozie nie są motywowane przestępczo, nie wynikają ze złej woli, a są objawami psychopatologicznymi, czyli chorobowymi.

Warto podkreślić, że przemoc najczęściej towarzyszy ostrym i nieleczonym psychozom. Osoby, które są pod opieką lekarza, biorą leki i są w remisji, nie stosują przemocy częściej niż pozostała część społeczeństwa.

Substancje psychoaktywne

Jeśli zaś chodzi o inne problemy z zakresu zdrowia psychicznego, agresja i przemoc są powszechnie łączone m.in. ze stanami intoksykacji substancjami psychoaktywnymi, do których należy także alkohol. Wskazują na to nie tylko opisy psychiatryczne, lecz także policyjne statystyki – duża część różnego rodzaju przestępstw dokonywana jest właśnie w stanie nietrzeźwości (m.in. zabójstwa, pobicia, rozboje, zgwałcenia, a także bardzo często akty przemocy domowej). Wystarczy wspomnieć o użytkownikach Nowych Substancji Psychoaktywnych (NSP), którzy nawet po pierwszorazowym zastosowaniu danej substancji, stawali się nadzwyczaj agresywni i wymagali interwencji nie tylko zespołów ratownictwa medycznego, ale też policji.

Co jednak istotne, nie tylko sama intoksykacja substancjami silnie sprzyja występowaniu zachowań agresywnych, ale i uzależnienie. Warto zauważyć, że w definicji zespołu uzależnienia istnieje kryterium: „spędzanie dużej ilości czasu na czynnościach związanych z pozyskiwaniem i/lub używaniem substancji lub regeneracji po jej użyciu”. To o tyle istotne właśnie w kontekście opisywanego tu tematu, że nieraz zdarza się osobom uzależnionym np. stracić pracę i płynność finansową. Jeżeli przy tym bezwzględnym priorytetem staje się zdobycie danej substancji lub środków na jej zakup, efektem może być wejście na drogę przestępczą, z czym wiąże się popełnianie licznych czynów zabronionych, np. kradzieży, wymuszeń czy rozbojów. Oczywiście, to tylko jeden z licznych przykładów, w jaki uzależnienie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem stosowania przemocy. Tych powiązań jest bowiem bardzo wiele – zarówno psychologiczne, jak i relacyjne, społeczne, biologiczne etc.

Z perspektywy procesu terapeutycznego należy jednak pamiętać, że zmniejszenie ryzyka zachowań agresywnych i przemocy u osób uzależnionych nie wynika bezpośrednio z zaprzestania używania środków, zwłaszcza że okres abstynencji początkowo jest związany z niepokojem, labilnością emocjonalną, zaburzeniami snu, wstydem i często podsumowaniami
strat. Również toksyczny wpływ przyjmowanych wcześniej substancji w wielu przypadkach osłabia możliwości kontroli zachowań i emocji na skutek mikrouszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Kluczowe dla redukcji ryzyka agresji jest zatem nawt nie samo uzyskanie abstynencji, ale – co najważniejsze – jej długofalowe utrzymywanie.

Co ważne: polskie prawo nie uznaje osób pod wpływem substancji psychoaktywnych za niepoczytalne – odpowiadają one karnie jak każdy inny, o czym mówi art. 31 §3 Kodeksu karnego.

Zaburzenia osobowości

Kolejną grupą zaburzeń psychicznych, które społecznie nieraz kojarzy się z przemocą, są zaburzenia osobowości. Definiowane są jako utrwalony wzorzec zachowania, przeżywania i reagowania emocjonalnego (obejmujący też kontrolę impulsów) oraz funkcjonowania poznawczego czy w relacjach międzyludzkich, który utrudnia życie jednostki w wielu obszarach i powoduje cierpienie tej osoby lub/i innych osób. Aby lekarz mógł postawić ostateczną diagnozę zaburzeń osobowości, muszą wystąpić co najmniej dwa rodzaje trwałych problemów spośród czterech: poznawcze, afektywne, interpersonalne i dotyczące kontroli impulsów. Zaburzenia osobowości, które są już mocno utrwalone, nie są łatwe do leczenia i modyfikacji. Wymagają najczęściej długotrwałej psychoterapii.

W świadomości społecznej najbardziej kojarzone z agresją jest pojęcie psychopatii. Należy jednak pamiętać, że to termin używany w języku potocznym, nie zawierają go współczesne klasyfikacje chorób i zaburzeń psychicznych. We wciąż jeszcze obowiązującej klasyfikacji ICD-10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) pojawia się inne określenie – osobowość dyssocjalana. Do kryteriów rozpoznania tego zaburzenia należą m.in.

bezwzględne nieliczenie się z uczuciami innych;
silna i utrwalona postawa nieodpowiedzialności i lekceważenia społecznych norm, reguł oraz zobowiązań;
niezdolność utrzymania trwałych związków z innymi (chociaż nie ma trudności w ich nawiązywaniu);
bardzo niska tolerancja frustracji i niski próg wyzwalania agresji, w tym zachowań gwałtownych;
niezdolność przeżywania poczucia winy i wykorzystywania doświadczeń, a w szczególności doświadczanych kar.

Jak można zauważyć, już w samych kryteriach diagnostycznych wymieniona jest agresja, zachowania gwałtowne oraz nierespektowanie norm społecznych. Szacuje się, że kryteria dyssocjalnego zaburzenia osobowości spełnia nawet do 3% społeczeństwa społeczeństwa, co powoduje, że zalicza się ono do najczęstszych zaburzeń osobowości. Według literatury, zaburzenie to występuje 3-10 razy częściej wśród mężczyzn niż kobiet. Rozpoznaje się je u ok. 30% osób osadzonych w zakładach karnych (Gałecki, Szulc, 2018).

Wśród zaburzeń osobowości, którym również mogą towarzyszyć akty agresji bądź autoagresji, należy wymienić także osobowość chwiejną emocjonalnie, typ z pogranicza. Zwłaszcza bardzo głębokie zaburzenia, w których funkcje regulacyjne są szczególnie nieefektywne, sprzyjają nieadaptacyjnym schematom poznawczym, burzliwemu przeżywaniu i dysfunkcjonalnym zachowaniom. Tego typu osobowość charakteryzują przede wszystkim:

niestabilność emocjonalna, która dotyczy poczucia siebie i relacji z innymi,
trudności w kontroli emocji,
gwałtowne, skrajnie nasilone, uogólnione i rozlane emocje,
nieustanne popadanie w stany kryzysów psychologicznych
próby łagodzenia ich dzięki używaniu substancji psychoaktywnych,
tendencje autodestruktywne,
skłonność do ryzykownego stylu życia.

U osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza, akty agresji i autoagresji mogą mieć wymiar np. „wołania o pomoc” czy służyć rozładowywaniu napięcia. Niezależnie jednak od motywacji, należy pamiętać, że zawsze mogą stać się przyczyną poważnej szkody. U osób z zaburzeniami borderline te szkody najczęściej dotyczą danej osoby, ponieważ nad agresywnością przeważa autoagresywność. Jeśli zaś dochodzi do aktów przemocy wobec innych, mają one najczęściej charakter impulsywny i zwykle doświadcza ich przede wszystkim osoba najbliższa (często partner bądź partnerka).

***

Dla potrzeb artykułu wybrane zostały najczęściej spotykane w psychiatrii stany, którym mogą towarzyszyć przemoc i agresja. Wśród innych zaburzeń, które nieraz się z nimi wiążą, wymienić można m.in. także niepełnosprawność intelektualną, zaburzenia seksualne, zaburzenia związane ze stresem potraumatycznym czy zaburzenia zachowania w przebiegu organicznych chorób ośrodkowego
układu nerwowego. Należy jednak pamiętać, że najczęściej przemoc i agresja mają miejsce w życiu codziennym, gdy osobami odpowiedzialnymi za takie zachowania są „zwyczajni” ludzie, nigdy niediagnozowani i nieleczeni psychiatryczne.

BIBLIOGRAFIA:
Gałecki, P., Szulc, A. (2023). Psychiatria. Rozpoznania według ICD-11. Wrocław: Edra Urban & Partner.
Gałecki, P., Szulc, A. (2018). Psychiatria. Wrocław: Edra Urban & Partner.